伤医，为何又是耳鼻喉科？

近10年，空鼻症仍无共识

撰文 | 燕小六

2021年5月17日14:20许，深圳市第二人民医院特诊部发生暴力伤医事件。时年32岁的男子刘某趁人不备，抽刀袭击耳鼻咽喉科主任卢永田，伤及肝脏等重要脏器。

深圳卫健委发布又删除的《关于5月17日深圳市第二人民医院伤医事件的说明》显示，经抢救，卢永田医生的生命体征已恢复平稳。经初步核实，刘某曾因“鼻炎、鼻中隔偏曲”于2010年12月15日-27日，至该院耳鼻喉科住院治疗，治愈出院后未再返院复诊。“医学界”就删除原因联系深圳卫健委，未得到明确回复。

图片来源于新浪微博

刘某的暴力伤医行为是否与其10年前的鼻病诊疗有关，有待进一步调查。但此事给近年频繁发生的耳鼻喉科伤医事件，又添一道阴霾。

耳鼻喉科已成伤医“重区”

“2007年至今，耳鼻喉科发生至少7起恶性伤医事件，死伤14名本专业医生。”上海交通大学医学院附属瑞金医院耳鼻喉科主治医师杨晨告诉“医学界”，2012年，我国共发生恶性伤医案件11起，死伤35人。其中发生在耳鼻喉科的有3起，死伤7人。

对于耳鼻喉科成为“伤医高发科室”，《中国卫生事业管理》2020年2月刊发《医院耳鼻喉科伤医事件的成因及对策》指出，耳鼻喉科存在一些显著特点，包括疾病病史较长、诊断难度系数大、认知病情有误区、治疗效果欠佳等，易引起病者焦虑情绪，部分病者伴发心理疾病或精神症状等。此外，疾病本身伴随的耳鸣、鼻塞、喉咙有异物感等症状，也会增加患者心理压力，导致焦虑。调查显示，9%-11%耳鼻喉科病人可能出现精神症状。这些因素交织，造成耳鼻喉科伤医案在医院所有科室中排前列。

新华网援引哈尔滨医科大学附属第四医院耳鼻喉科主任徐平分析称，这亦和鼻部敏感性有关。与其他部位相比，人的面部神经敏感而发达，稍有不适即影响显著。在困扰日常生活的同时，易造成患者情绪变化。其次，在医疗实践中，部分患者病情较轻，但主诉症状较重。这可能导致患者误认为医生不负责、治疗没效果。再加上此类疾病患者以青壮年居多，客观上增添危险因素，易致冲突。

在多起耳鼻喉科恶性伤医事件中，“温岭杀医案”被新华社称为“没有赢家的医患血案”，轰动一时，且至今被不断提及。2013年10月25日，患者连某在温岭市第一人民医院内行刺，致3名门诊医生被捅伤，耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。连某被判处死刑。

彼时，媒体连篇累牍的报道为耳鼻喉科“伤医事件高发”，提出另一种可能：连某自述症状符合空鼻综合征（Empty Nose Syndrome，又称空鼻症）。这和其为治愈鼻炎，曾接受鼻内镜下鼻中隔纠正及双侧下鼻甲下部分切除手术有关。院方结论是“手术成功”。但术后，连某坚称鼻子“太难受”“喘不上气”。家人表示其“十句话里有八句都是说鼻子的”，有时会让母亲用筷子帮他捅捅、通气。

浙江省高院二审称，在调查案件过程中，台州市医学会和浙江省医学会都对连某进行鉴定，认为手术并无问题，不构成医疗事故。连某当庭认罪，但称事件起因就是自己对鼻科手术的结果不满，觉得有过失的医生一直推诿责任。他还宣称，自己就是要“把事情搞大”，引起社会对“空鼻症”患者的重视。

针对空鼻症

国内外都没有临床共识

空鼻症这个说法最早于1994年被提出。“截至目前，空鼻症仍存在定义模糊、教科书鲜有提及、临床医生缺乏重视等问题。”中山大学附属孙逸仙纪念医院耳鼻喉科党华医生告诉“医学界”。

“早年，有些患者往鼻腔内塞腐蚀性药物或打硬化剂。治疗后，通气有改善。但可能因为剂量掌握不合适，致鼻腔内鼻甲组织过多坏死，患者慢慢就出现空鼻症症状。近年来，空鼻症在鼻腔、鼻窦术后患者中似乎更多见。”党华医生解释，鼻腔、鼻窦等都是鼻部基本结构，支持呼吸过滤、加温、加湿、共鸣等功能，让人正常地感受到张力、压力、冷热和气味。这些结构若被过多损伤、破坏，会直接影响呼吸功能，出现一系列不适的症状，表现为胸闷、气短、窒息、头痛、头晕、全身无力等。

空鼻症也与手术致鼻黏膜损伤有关。鼻黏膜的末梢神经受损，致其对气流通过的感觉下降，且无法很好地过滤、加温或加湿空气。干冷空气进入鼻腔，会刺激黏膜末梢神经，导致头痛头晕。

2000年，美国医生摩尔·埃里克（Moore Eric）提醒，任何鼻内手术都可能诱发空鼻综合征，“临床医师不要过多切除鼻腔组织结构，以免引起鼻腔不可逆病理损伤”。

“空鼻症是个未解之谜，应该是综合因素所致。”首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科主任周兵于温岭杀医案后，如是告诉《人民日报》。他指出，鼻甲相关手术存在已有两个世纪。有些鼻肿瘤患者术后鼻腔都空了，虽然存在通气不适，却极少有类似空鼻症的情况发生。单纯说鼻甲切除过多，似乎解释不了所有问题。

周兵所在的医院科室曾发布《下鼻甲手术历史和现状》文献综述。其中写道：“空鼻综合征是新概念，关于它是否存在还有争议，2000年在美国华盛顿举行的世界鼻科大会还专门讨论了空鼻综合征是否存在。”

杨晨医生也强调，同样的病情、同样的手术方式、同样的术后治疗，但有的出现空鼻症，有的却没有。有的检查结果显示一切正常却症状明显。“空鼻症的成因不明。临床诊断要综合考虑患者病史、治疗史和患者自述症状。”

多位耳鼻喉科专家都表示，国内外就空鼻症仅达成一些基本共识。包括：这或是一种医源性问题，患者多有鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等鼻部疾病病史；绝大多数都接受过干预性治疗；治疗后出现鼻塞、呼吸困难等症状，伴有精神心理问题。

“空鼻症尚未进入疾病目录，疾病信息不够公开透明。我咨询了行业专家，鲜有人真正去研究、探讨空鼻症。甚至有些医学生、医生自己也是空鼻症一员。”党华医生说。

2018年8月，“澎湃人物”发布一名耳鼻喉科医生的口述文章。该医生于2003年秋，分别就两侧下鼻甲进行手术切除，此后鼻腔剩余黏膜逐渐失代偿，鼻腔功能慢慢衰竭，后被诊断为空鼻症。“难受时，我往鼻子里塞过黄瓜、筷子。我经常给耳鼻喉科病人看病，却无法解决自己的鼻子问题。”

空鼻症患者的痛

2013年“温岭杀医案”后，各类社交软件涌现大量“空鼻症患者群”。群友主要分两类，一类是想做鼻腔手术、但害怕空鼻症，前来取经的。另一类人数更多，即已接受鼻腔手术、出现多种不适，认定手术存在医疗过失的。

网络的集群效应让这些有着同样症状的人走到一起。在网络检索可见的空鼻症患者自述中，“想自杀”“生不如死”等字样频频出现。许多人的口头禅是“不想活了”。

2016年9月，一位名为张瑞的女孩做了鼻中隔矫正等一系列手术。随后由于严重的空鼻症引发精神问题，她跳楼自杀。

“每一次呼吸都痛。”上海的李先生告诉“医学界”，10多年前，他做过一次鼻中隔矫正术。后来被诊断为左下鼻甲肥大，又做了射频消融治疗。术后，鼻腔干痛，无法用鼻子呼吸，晚上睡不着。因鼻子长期不对劲、痛苦不得解脱，他无法集中注意力，还出现疲劳、烦躁、焦虑、抑郁等。但去看医生，CT却显示鼻腔结构无异常、通畅，“医生就让我去咨询心理科。”

“在诊断为空鼻症的患者中，20%经评估、存在心理问题。”杨晨医生告诉“医学界”，尚不清楚其心理问题是术前本身就存在的，还是治疗后的不适放大了精神、心理症状。

20多年来，党华医生遇到太多疑似或诊断空鼻症的患者。“很多人外表看起来非常疲惫，似乎很久没睡过觉的样子。有的人带着行李箱、大蛇皮袋，从外省过来问诊，里面是大量的以前在全国各地检查的资料、用过的方法和药物清单。”

党华医生认为，不能武断地说空鼻症就是“心理问题”。鼻腔、鼻窦位于头部，治疗或手术中稍有不慎，可能会影响这些部位的腺体、感受器等神经功能，出现各种不适。长期不愈和对生活工作的影响，会严重影响情绪，导致心理障碍。“但这方面的研究资料很少，无法证实。”

党华医生给“医学界”讲了一个故事：一名重度空鼻症女患者的丈夫说，其妻曾被派往上海一家化工厂，负责施工安全监督管理。一天，化工厂爆炸起火，所有人都在逃生，唯有其妻抓起工作帽就往里面跑，她要知道真相，看看究竟是什么问题导致施工过程中引发火灾。“我知道妻子是个勇敢、有责任心的人。所以她得了空鼻症，经受的痛苦一定是真实的，我会一直陪着她去求医。”

“医生要求精准医学评估，但实证又不支持鼻腔、鼻窦结构改变，医患间就会出现理解偏差。不被理解，成了空鼻症患者群体的隐痛。”党华医生感慨，遇到空鼻症患者，耳鼻喉科医生不妨多花些时间，多问问病情、多一些关怀，也是对他们心理上的安慰。

等，等有效治疗方法问世的那天

党华和杨晨医生都表示，医患应加强沟通，谨慎把握鼻部手术适应证。很多鼻炎、鼻窦炎通过保守治疗，即能缓解甚至痊愈。

“凡是手术，都是有风险的。如果手术诱发空鼻症，那空鼻症是手术风险中的一个。医生在考虑手术时，首先要考虑预期的收益大还是风险大。如果收益大于风险，那选择手术就是选择了风险。”一名在果壳网撰文的耳鼻喉科医生如此写道。

“长期存在鼻干、鼻塞，且药物反复治疗后无法改善，才考虑手术。术前，要充分告知术式，手术风险和后遗症等问题。”杨晨医生说，一旦发生空鼻症，国内外都缺少有效的补救手段。

近年来，国内外有一些鼻黏膜移植治疗空鼻症的试验性研究。2015年，国外一项研究招募128名空鼻症患者，在其鼻黏膜下植入不同材料的填充物，以补足鼻腔“空缺”位置。1年后的随访结果显示，有79%的患者称症状得到缓解。但有质疑者认为，该研究未设置对照组，可能存在强烈的安慰剂作用或报告偏倚。

“如果已经得了空鼻症，目前能给出的建议是，自己摸索一种能缓解症状的方法，包括鼻腔填入东西、缩小鼻腔空间、使用蒸汽口罩等。不要过分相信药物或某技术能治愈空鼻症。如果症状能缓解，就继续等待，等到国际上研究出有效方法的那天。”党华医生说。

参考文献：

1.Chronic sinusitis: a sequela of inferior turbinectomy. Am J Rhinol. 1998, 12(4):257-261.

2.Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. Laryngoscope, 2010, 95(9 Pt 1):1095-1099.

3.Olfactory Changes at Threshold and Suprathreshold Levels following Septoplasty with Partial Inferior Turbinectomy. Annals of Otology Rhinology & Laryngology, 2003, 112(1):91-97.

4. 下鼻甲的结构、功能与症状. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2003, 010(004):195-196.

5. 鼻腔功能与下鼻甲手术. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2002, 16(011):636-638.

6.恼人的空鼻症. 时代在线

7.引发数起杀医事件的神秘“空鼻症”，是医疗过失还是患者癔病？. SME情报员

8.耳鼻喉科缘何成为伤医案件的“高危区”?. 新华网

9.北京同仁医院周兵：空鼻症是个未解之谜. 人民日报

10.医院耳鼻喉科伤医事件的成因及对策. 中国卫生事业管理. 2020年2月

11.口述｜我是一个患了空鼻症的耳鼻喉科医生. 澎湃人物

来源：医学界

责编：李珊珊

校对：臧恒佳

制版：舒茜

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